fose

fose
Asep Mahpudin

Selasa, 08 November 2011

LAPORAN PENDAHULUAN FRAKTUR


LAPORAN PENDAHULUAN

I.     KASUS                   : fraktur open femur sinistra, fraktur open tibia sinistra
  & dextra
Keluhan Utama       : klien mengeluh nyeri pada seluruh badan terutama
  kedua kaki dan cemas akan dioperasi
Masalah Utama      : Nyeri
II. PROSES TERJADINYA MASALAH :
Fraktur adalah terputusnya kontinuitas jaringan tulang yang biasanya disertai dengan luka disekitar jaringan lunak, kerusakan otot, ruptur tendon, kerusakan pembuluh darah dan luka organ-organ tubuh (Lilian Sholtis Burner, 1988 ; 817).
Nyeri adalah suatu mekanisme proteksi bagi tubuh yang akan timbul bilamana jaringan rusak dan menyebabkan individu bereaksi untuk menghilangkan rangsangan nyeri (Arthur C Guyton, 1983)
Trauma yang terjadi pada tulang dapat menyebabkan farktur yang akan mengakibatkan jaringan lunak yang terdapat disekitar fraktur seperti pembuluh darah, saraf dan otot serta organ lainnya yang berdekatan dapat rusak. Dengan terjadinya trauma dapat merangsang pengeluaran mediator kimia (Substansi P, Bradikinin, Prostaglandin) yang akan merangsang neuroreseptor kemudian dialirkan kedorsal horn pada medulla spinalis ke traktus spinotalamikus lateral ke kortek cerebri dan akhirnya dipersepsikan nyeri
Penyebab fraktur terjadi karena tekanan yang menimpa tulang lebih besar dari pada daya tahan tulang atau karena tulang itu sendiri sakit (Osteoporosis, Tumor, Infeksi) tanda dan gejala fraktur adalah nyeri pada tempat dimana terjadi fraktur, pembengkakan disekitar fraktur, gangguan sensasi dan krepitasi. Adapun dampak dari fraktur dapat menimbulkan diantaranya gangguan mobilitas fisik, defisit perawatan diri, gangguan pola tidur dan ansietas
Salah satu penatalaksanaan medis pada kasus # adalah melakukan debridement untuk fraktur terbuka, reposisi/reduksi dan imobilisasi baik fiksasi external maupun internal dan untuk melakukan fiksasi internal diperlukan tindakan operasi. Tindakan operasi pada umumnya meyebabkan kecemasan bagi setiap orang dan kecemasan tersebut dapat disebabkan karena kurangnya informasi tentang tindakan invasif yang akan dilakukan
Kecemasan adalah suatu perasaan yang tidak jelas tentang keprihatinan dan khawatir karena ancaman pada sistem nilai atau pola keamanan seseorang (May, 1987) individu mungkin dapat mengidentifikasi situasi (operasi, kanker) tetapi pada kenyataan ancaman terhadap diri berkaitan dengan khawatir dan keprihatinan yang terlibat didalam situasi (Carpenito, Lynda juall)

III.      POHON MASALAH



Resti injuri internal


Gangguan pola tidur
Defisit perawatan diri
Resti perubahan perfusi jaringan


Risti syock

Kadar Hemoglobin turun

Nyeri

Gangguan mobilisasi fisik
Intra operasi

§ Kurang pengtahuan
§ Nyeri
§ Cemas
 

Tindakan operasi

Risti cedera

Intoleransi aktifitas

Akral dingin, pucat

pendarahan

Krepitasi, edema, kesemutan & gangguan sensasi

Tidak mampu merubah posisi
Terputusnya kontinuitas tulang
Kelemahan otot, pembuluh darah, syaraf & spasme otot





Farktur







Trauma patologi (Stress tulang)

IV. Masalah keperawatan dan data yang perlu dikaji

  1. Nyeri
DS  :
§  Klien mengatakan kedua kaki terasa sakit
§  Klien mengatakan nyeri bertambah bila bergerak
DO :
§  Ekspresi wajah tampak meringis
§  Klien tampak melindungi bagian yang sakit
§  Tampak bagian yang sakit terpasang pembalut & bidai
  1. Gangguan  mobilitas fisik
DS  :
§  Klien mengatakan kedua kakinya tidak bisa digerakan
DO :
§  Klien tampak kesulitan ketika disuruh menggerakan kedua kakinya
  1. Defisit perawatan diri
DS  :
§  Klien mengatakan sulit untuk melakukan perawatan mandiri karena kedua kakinya sulit dan sakit untuk digerakan
DO :
§  Tampak KDM klien dibantu oleh keluarga
§  Klien tampak sulit untuk menggerakan kedua kakinya
  1. Cemas
DS  :
§  Klien mengatakan cemas karena tidak tahu apa yang akan dilakukan dengan kedua kakinya
§  Klien mengatakan tidak tahu tindakan apa yang akan dilakukan dokter terhadap kedua kakinya
DO :
§  Ekspresi wajah tampak tegang
§  Klien banyak bertanya tentang yang tindakan yang dilakukan

V.   Diagnose keperawatan

1.     Nyeri b.d terputusnya kontinuitas fragmen tulang

2.     Gangguan mobilitas fisik b.d fraktur

3.     Defisit perawatan diri b.d keterbatasan gerak

4.     Cemas b.d kurang informasi tentang program terapi

VI. Rencana asuhan keperawatan


Diagnosa Keperawatan
Tujuan
Kriteria evaluasi
Intervensi

Rasional

Nyeri akut b.d terputusnya kontuinitas fragmen tulang
Tupan : Nyeri hilang

Tupen : Penyebab nyeri teratasi

Setelah dilakukan intervensi 3 X 24 jam nyeri berkurang sampai dengan hilang ditandai dengan :
- Klien mengatakan nyeri berkurang atau hilang
- Expresi wajah rilex
- TTV normal
- Kaji tingkat nyeri, lokasi, intensitas dan type nyeri
- Pertahankan immobili sasi bagian yang sakit
- Atur posisi tidur yang tepat / senyaman mungkin
- Ajarkan tehnik relaksasi




-       Ajarkan tehnik distraksi




-       Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian analgetik
- Memudahkan menentukan intervensi
- Menghilangkan nyeri dan mencegah kesalahan posisi
- Mencegah penekanan pada bagian yang sakit
- Tehnik relaksasi menurunkan konsumsi oksigen, frekuensi pernapasan, jantung dan ketegangan otot, yang akan menghentikan siklus nyeri
- Distraksi merangsang thalamus, otak tengah dan batang otak yang meningkatkan produksi endorfin yang mengubah transmisi nyeri
- Analgetik menurunkan atau mengontrol nyeri dan menurunkan rangsang sistim syaraf simpatis


VII.     Daftar pustaka

M.E Doengoes, Rencana Asuhan Keperawatan, Edisi 3, Jakarta, 2000
Lynda Jual Carpenito, Rencana Asuhan dan Dokumentasi Keperawatan, edisi 2 EGC, Jakarta, 2000 ( P.625 )
Muhtar, AMK. Hand out keperawatan Medikal bedah IV, RS PMI & RSPG Cisarua
Guytan & Hall,  Fisiologi Kedokteran , edisi 9, 1997

 

 


ASUHAN KEPERAWATAN

PADA TN. A. DENGAN MULTIPLE FRAKTUR

DAN TINDAKAN PEMASANGAN FIKSASI INTERNAL

DI RUANG OK  RS PMI
TAHUN 2005

 

I.    PENGKAJIAN
A.  Identitas klien
Nama                            : Tn. A
Umur                           : 23 Tahun
Jenis Kelamin               : Laki-laki
Pendidikan                    : SLTA
Agama              : Islam
Pekerjaan                     : Supir
Alamat                         : Meruya ilir utara Jakarta barat
Diagnose medis            : Fraktur open femur sinistra, fraktur open tibia
  sinistra & dextra
No medrek                    : 045006
Tgl masuk                     : 25 Oktober 2005
Tgl pengkajian : 28 Oktober 2005
Penanggung Jawab
Nama                            : Tn. S
Umur                            : 29 Tahun
Pendidikan                    : SLTA
Pekerjaan                     : Wiraswasta
Alamat                         : Sukamanah talang padang lampung
Hub. dengan klien         : Kakak kandung
B.   Keluhan Utama
Klien mengeluh nyeri pada seluruh badan terutama kedua kaki
C.   Riwayat Kesehatan Sekarang
Klien masuk ke RS PMI karena kecelakaan mobil yang dikemudikannya bertabrakan dengan truk, menurut klien dirinya baru tersadar setelah ada di RS PMI dan pada hari ini tanggal 28 Oktober 2005 klien akan dilakukan tindakan pemasangan plat pada kedua kaki yang fraktur, pada pengkajian data yang didapatkan : pada alis sebelah kanan terdapat luka yang telah dibungkus verband, kedua kelopak mata tampak memar, pada pipi sebelah kiri tampak eksoriasi, pada mulut sebelah kiri tampak luka telah dijahit 3 jahitan, pada dada tampak jejas, pada tangan kanan terpasang infus Asering, pada telapak tangan tampak jejas, pada tangan kiri terpasang infus NaCl dan terdapat jejas pada punggung tangan, pada kedua ektremitas bawah terpasang bidai dengan dibalut verband dan os dipasang Dower catheter dan data subjektif yang didapatkan klien mengeluh nyeri seluruh badan terutama kedua kaki dan klien banyak bertanya tentang kondisi dirinya dan tindakan apa yang akan dilakukan untuk dirinya
D.   Data Penunjang
Laboratorium : Tanggal 25 Oktober 2005
Nama Tindakan
Hasil
Nilai normal
Satuan
Hb
6,6
L=13-16, P=12-14
g/dL
Leuko
20200
4 – 10
ribu/uL
LED (ESR)
3
L=<10, P=<20
mm/1 jam
Trombo
16.3
150 - 450
Ribu/uL
hemtokrite
10
L=40-48, P=37-43

Laboratorium : Tanggal 26 Oktober 2005
Nama Tindakan
Hasil
Nilai normal
Satuan
Hb
8,1
L=13-16, P=12-14
g/dL
Leuko
11800
4 – 10
ribu/uL
hemtokrite
24
L=40-48, P=37-43

ureum
42


creatinin
1,6


Laboratorium : Tanggal 27 Oktober 2005
Nama Tindakan
Hasil
Nilai normal
Satuan
Hb
9.3
L=13-16, P=12-14
g/dL

Hasil ct scan : Tanggal 26 Oktober 2005
§ Susp Oedema serebri, faktur linear os frontal sinistra
Thorax Foto : Tanggal  26 Oktober 2005
§ Tak tampak ada kelainan
Foto extremitas : Tanggal 26 Oktober 2005
§ Fraktur Complite femur sinistra
§ Fraktur 1/3 distal os tibia dextra
§ Farktur complite os tibia sinistra
§ Fraktur metacarpal dextra
E.   Program Pengobatan dan Penatalaksanaan
Pengobatan tanggal 25 Oktober 2005 (pre of)
§ Oksigen 4 lt/menit
§ Rl 2000 ml/hari
§ Taxegram inj 2 X 1 gram ( jam 20.00 & jam 08.00 WIB)
§ Acran inj 3 X 1 amp ( jam 20.00 – 04.00 – 12.00 WIB)
§ Fepiram inj 4 X 3 gram ( jam 20.00 – 02.00 – 08.00 – 14.00 WIB)
§ Neolin inj 3 X 250 mg ( jam 20.00 – 04.00 – 12.00 WIB)
F.   Laporan pre operatif
1.     Pasien dari  : Ruang Kenanga datang di IBS jam 08.45 WIB
2.     Rencana tindakan operasi : pemasangan plate pada multiple fraktur
3.     Tanda Vital :
Kesadaran : Compos mentis
Tekanan darah       : 130/90 mmhg
Nadi                       : 76 X/menit
Respirasi                : 18 X/menit
Suhu                      : 36,4 oc
4.     Pemeriksaan Fisik (secara focus)
§   Pada kepala tak teraba haematom atau luka robek
§   Alis sebelah kiri terdapat luka robek sudah dijahit
§   Kedua kelopak mata tampak memar
§   Bibir sebelah kiri tampak luka sudah dihecting
§   Pipi sebelah kiri tampak luka eksoriasi
§   Pada dada tampak jejas dan terasa sakit
§   Pada abdoment tak ada jejas atau keluhan sakit dan tampak tidak ada kelainan
§   Pada ekstremitas atas bagian punggung tangan sebelah kanan tampak jejas dan sakit bila digerakan dan sebelah kiri tak tampak ada jejas atau kelainan dan pergerakan bebas
§   Pada ekstremitas bawah sebelah kiri terdapat fraktur femur  dan fraktur cruris dan disebelah kanan terdapat fraktur cruris
5.     Data psikologis
Klien tampak cemas dengan kondisi yang dialaminya dan banyak bertanya tentang tindakan yang akan dilakukan terhadap dirinya
6.     Cek persiapan operasi
§ Izin operasi                    : sudah
§ Klisma                             : sudah
§ Cukur area operasi          : belum
§ Puasa                              : sudah
§ Hasil pemeriksaan           : terlampir Ro femur ant, Ro Cruris lat sin &
  dext, CT scan dan lab. Darah terlampir
7.     Analisa data
Data
Penyebab
Masalah
DS:
-           Klien mengeluh nyeri pada seluruh badan terutama kedua kaki
DO:
-           Pada pemeriksaan fokus terdapat multiple fraktur dan injuri jaringan lain
-           Hasil ct scan : Tanggal 26 Oktober 2005 : Susp Oedema serebri, fraktur linear os frontal sinistra
-           Thorax Foto : Tanggal  26 Oktober 2005 ; Tak tampak ada kelainan
-           Foto extremitas : Tanggal 26 Oktober 2005 ; fraktur Complite femur sinistra, fraktur 1/3 distal os tibia dextra, fraktur complite os tibia sinistra
-           Tekanan darah : 130/90 mmhg
-           Nadi : 76 X/menit
-           Respirasi : 18 X/menit
-           Suhu : 36,4 oc


Nyeri
ñ
Cortex cerebri
(Dipersefsikan)
ñ
Thalamus
ñ
Sumsum tulang belakang
ñ
Reseptor nyeri pada ujung syarap bebas
ñ
Keluar mediator nyeri
ñ
Kerusakan integritas jaringan tulang dan sekitarnya
ñ
trauma


Nyeri
DS :
-           klien banyak bertanya tentang kondisi dirinya dan tindakan apa yang akan dilakukan untuk dirinya
DO :
-           Klien tampak cemas dengan kondisi yang dialaminya dan banyak bertanya tentang tindakan yang akan dilakukan terhadap dirinya


Cemas
ñ
kurangnya informasi yang didapat
ñ
Tindakan prosedur operasi
ñ
Kerusakan integritas jaringan tulang dan sekitarnya
ñ
Trauma 

Cemas

G.   Laporan intra operatif
Mulai operasi jam         : 09.00 WIB
Selesai jam                   : 13.15 WIB (pengkajian hanya sampai jam 12.00WIB pengkaji tidak ikut sampai selesai operasi karena keterbatasan waktu)
Jenis anesthesi                        : General anesthesi
jam
TD(mmHg)
Nadi(X/mnt)
jam
TD(mmHg)
Nadi(X/mnt)
09.00
119/71
105
11.10
99/60
100
09.30
106/64
97
11.15
100/60
92
10.00
106/64
95
11.20
114/62
90
10.25
110/66
98
11.30
110/65
97
11.00
100/60
96
11.40
116/68
95

Tindakan yang dilakukan :
Pada jam 09.00 WIB pasien di general narkose dan dipasang ETT, kemudian dilakukan pencukuran serta pembersihan area yang akan dilakukan tindakan, selanjutnya pada jam 09.20 WIB dilakukan insisi pada bagian lateral femur sinistra sampai terlihat tulang, pendarahan di cauter dan disuction setelah tulang terlihat kemudian dilakukan reposisi tulang, pada jam 09.45 WIB dilakukan pemasangan broad plate dengan 8 lubang pada fraktur femur bagian lateral dan pengeboran serta pemasangan screw 32 (4 buah), 34 (2 buah) dan 30 (1 buah) kemudian ditaburi antibiotik kendacillin 2 gr dan dilakukan pemasangan drainage dengan slang infusset kemudian dilakukan penjahitan dan ditutup. untuk urutan tindakan fraktur cruris sinistra dan dextra prinsifnya hampir sama tetapi ada perbedaan, pada fraktur cruris dextra karena bentuk fraktur crurisnya segmental maka bagian segmental yang terlepas dari jaringan tulang dibuang, serta plate yang digunakan adalah neuro plate 9 lubang (conselus) dan screw yang dipakai 40 (1buah), 22 (2 buah), 24 (1 buah), 32 (1 buah) dan 28 (2 buah) dan antibiotik yang digunakan hanya 1 gram, untuk fraktur cruris sinistra menggunakan neuro plate 7 lubang (conselus) dan screw yang digunakan 26 (2 buah), 28 (1 buah), 30 ( 2 bauh) dan 24 (2 buah).
Pada tindakan intra operatif klien terpasang infus asering 20 tts/menit pada tangan kiri dan infus Haes streil 20 tts/menit selanjutnya pada jam 11.15 WIB asering diganti dengan whole blood golongan B. pendarahan yang terjadi sekitar 400 cc. Karena keterbatasan waktu Pengkaji tidak ikut sampai selesai
Analisa data
Data
Penyebab
Masalah
DO:
-           K/u tidak sadar akibat anesthesi general dan pemasangan ETT
-           Sayatan buatan dan pemasangan plate pada multiple fraktur


Risiko tinggi terhadap injury internal
ñ
Perubahan sensorik motorik
ñ
General anesthesi
ñ
tindakan prosedur operasi


Risiko tinggi terhadap injury internal
DO:
-           K/u tidak sadar akibat anesthesi general dan pemasangan ETT
-           Sayatan buatan dan pemasangan plate pada multiple fraktur


Risiko tinggi terhadap infeksi
ñ
Luka invasif dan pemasangan fiksasi internal
ñ
tindakan prosedur operasi


Risiko tinggi terhadap infeksi

H.  Laporan post operatif
Karena keterbatasan waktu tidak dapat dilakukan
I.   Diagnose keperawatan
1.       Nyeri akut b.d terputusnya kontuinitas fragmen tulang
2.       Gangguan rasa aman cemas ringan b.d kurang informasi tentang proses operasi
3.       Risiko tinggi terhadap injury internal b.d perubahan sensorik motorik dampak dari general anesthesi
4.       Risiko tinggi terhadap infeksi b.d dampak sekunder luka invasif dan pemasangan fiksasi internal





Tidak ada komentar:

Poskan Komentar