LAPORAN PENDAHULUAN
I. KASUS : fraktur open femur sinistra,
fraktur open tibia sinistra
& dextra
Keluhan Utama :
klien mengeluh nyeri pada seluruh badan terutama
kedua kaki dan cemas akan dioperasi
Masalah Utama : Nyeri
II. PROSES TERJADINYA MASALAH
:
Fraktur adalah
terputusnya kontinuitas jaringan tulang yang biasanya disertai dengan luka
disekitar jaringan lunak, kerusakan otot, ruptur tendon, kerusakan pembuluh
darah dan luka organ-organ tubuh (Lilian Sholtis Burner, 1988 ; 817).
Nyeri adalah
suatu mekanisme proteksi bagi tubuh yang akan timbul bilamana jaringan rusak
dan menyebabkan individu bereaksi untuk menghilangkan rangsangan nyeri (Arthur
C Guyton, 1983)
Trauma yang
terjadi pada tulang dapat menyebabkan farktur yang akan mengakibatkan jaringan
lunak yang terdapat disekitar fraktur seperti pembuluh darah, saraf dan otot
serta organ lainnya yang berdekatan dapat rusak. Dengan terjadinya trauma dapat
merangsang pengeluaran mediator kimia (Substansi P, Bradikinin, Prostaglandin)
yang akan merangsang neuroreseptor kemudian dialirkan kedorsal horn pada
medulla spinalis ke traktus spinotalamikus lateral ke kortek cerebri dan
akhirnya dipersepsikan nyeri
Penyebab fraktur
terjadi karena tekanan yang menimpa tulang lebih besar dari pada daya tahan
tulang atau karena tulang itu sendiri sakit (Osteoporosis, Tumor, Infeksi)
tanda dan gejala fraktur adalah nyeri pada tempat dimana terjadi fraktur,
pembengkakan disekitar fraktur, gangguan sensasi dan krepitasi. Adapun dampak
dari fraktur dapat menimbulkan diantaranya gangguan mobilitas fisik, defisit
perawatan diri, gangguan pola tidur dan ansietas
Salah satu
penatalaksanaan medis pada kasus # adalah melakukan debridement untuk fraktur
terbuka, reposisi/reduksi dan imobilisasi baik fiksasi external maupun internal
dan untuk melakukan fiksasi internal diperlukan tindakan operasi. Tindakan
operasi pada umumnya meyebabkan kecemasan bagi setiap orang dan kecemasan
tersebut dapat disebabkan karena kurangnya informasi tentang tindakan invasif
yang akan dilakukan
Kecemasan adalah
suatu perasaan yang tidak jelas tentang keprihatinan dan khawatir karena
ancaman pada sistem nilai atau pola keamanan seseorang (May, 1987) individu
mungkin dapat mengidentifikasi situasi (operasi, kanker) tetapi pada kenyataan
ancaman terhadap diri berkaitan dengan khawatir dan keprihatinan yang terlibat
didalam situasi (Carpenito, Lynda juall)
III.
POHON
MASALAH
|
Resti
injuri internal
|
|
|
|||
|
Gangguan pola tidur
 |
 Defisit perawatan diri |
||||
 Resti perubahan perfusi jaringan |
 Risti syock
Kadar Hemoglobin turun
 |
Nyeri
 |
Gangguan mobilisasi fisik |
||
|
Intra operasi
§ Kurang
pengtahuan
§ Nyeri
§ Cemas
Tindakan operasi
|
 Risti cedera |
Intoleransi aktifitas
|
|||
 Akral dingin, pucat
pendarahan
|
Krepitasi, edema,
kesemutan & gangguan sensasi
|
Tidak mampu merubah posisi
|
|||
 |
 |
|
 |
||
 Terputusnya
kontinuitas tulang Kelemahan otot,
pembuluh darah, syaraf & spasme otot |
|||||
|
|
|
|
|
||
|
|
 Farktur |
|
|||
|
|
|
|
|
||
|
|
Trauma patologi (Stress tulang)
|
|
|||
IV. Masalah keperawatan dan
data yang perlu dikaji
- Nyeri
|
DS :
|
§ Klien mengatakan kedua kaki terasa sakit
§
Klien mengatakan nyeri bertambah bila bergerak
|
|
DO :
|
§
Ekspresi wajah tampak meringis
§ Klien tampak melindungi bagian yang sakit
§
Tampak bagian yang sakit terpasang pembalut & bidai
|
- Gangguan mobilitas fisik
|
DS :
|
§ Klien mengatakan kedua kakinya tidak bisa digerakan
|
|
DO :
|
§ Klien tampak kesulitan ketika disuruh menggerakan kedua kakinya
|
- Defisit perawatan
diri
|
DS :
|
§ Klien mengatakan sulit untuk melakukan perawatan mandiri karena kedua
kakinya sulit dan sakit untuk digerakan
|
|
DO :
|
§ Tampak KDM klien dibantu oleh keluarga
§ Klien tampak sulit untuk menggerakan kedua kakinya
|
- Cemas
|
DS :
|
§ Klien mengatakan cemas karena tidak tahu apa yang akan dilakukan dengan
kedua kakinya
§ Klien mengatakan tidak tahu tindakan apa yang akan dilakukan dokter
terhadap kedua kakinya
|
|
DO :
|
§
Ekspresi wajah tampak tegang
§
Klien banyak bertanya tentang yang tindakan yang dilakukan
|
V. Diagnose keperawatan
1.
Nyeri b.d terputusnya kontinuitas fragmen tulang
2.
Gangguan mobilitas fisik b.d fraktur
3.
Defisit perawatan diri b.d keterbatasan gerak
4.
Cemas b.d kurang informasi tentang program terapi
VI. Rencana asuhan keperawatan
|
Diagnosa Keperawatan
|
Tujuan
|
Kriteria evaluasi
|
Intervensi
|
Rasional
|
|
Nyeri akut b.d terputusnya kontuinitas fragmen tulang
|
Tupan : Nyeri hilang
Tupen
: Penyebab nyeri teratasi
|
Setelah
dilakukan intervensi 3 X 24 jam nyeri berkurang sampai dengan hilang ditandai
dengan :
- Klien mengatakan nyeri berkurang atau hilang
- Expresi
wajah rilex
- TTV
normal
|
- Kaji tingkat nyeri, lokasi, intensitas dan type
nyeri
- Pertahankan immobili sasi bagian yang sakit
- Atur posisi tidur yang tepat / senyaman mungkin
- Ajarkan
tehnik relaksasi
- Ajarkan
tehnik distraksi
- Kolaborasi
dengan dokter untuk pemberian analgetik
|
- Memudahkan
menentukan intervensi
- Menghilangkan nyeri dan mencegah kesalahan
posisi
- Mencegah penekanan pada bagian yang sakit
- Tehnik relaksasi menurunkan konsumsi oksigen,
frekuensi pernapasan, jantung dan ketegangan otot, yang akan menghentikan
siklus nyeri
- Distraksi merangsang thalamus, otak tengah dan
batang otak yang meningkatkan produksi endorfin yang mengubah transmisi nyeri
- Analgetik menurunkan atau mengontrol nyeri dan
menurunkan rangsang sistim syaraf simpatis
|
VII.
Daftar
pustaka
M.E Doengoes, Rencana Asuhan Keperawatan, Edisi 3,
Jakarta, 2000
Lynda Jual Carpenito, Rencana Asuhan dan Dokumentasi Keperawatan,
edisi 2 EGC, Jakarta, 2000 ( P.625 )
Muhtar, AMK.
Hand out keperawatan Medikal bedah IV, RS PMI & RSPG Cisarua
Guytan & Hall, Fisiologi
Kedokteran , edisi 9, 1997
ASUHAN KEPERAWATAN
PADA TN. A. DENGAN MULTIPLE FRAKTUR
DAN TINDAKAN PEMASANGAN FIKSASI INTERNAL
DI RUANG OK RS PMI
TAHUN 2005
I. PENGKAJIAN
A. Identitas
klien
Nama : Tn.
Umur : 23 Tahun
Jenis
Kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SLTA
Agama
: Islam
Pekerjaan : Supir
Alamat :
Meruya ilir utara Jakarta barat
Diagnose medis :
Fraktur open femur sinistra, fraktur open tibia
sinistra & dextra
No
medrek : 045006
Tgl
masuk : 25 Oktober
2005
Tgl
pengkajian : 28 Oktober 2005
Penanggung
Jawab
Nama : Tn. S
Umur :
29 Tahun
Pendidikan :
SLTA
Pekerjaan :
Wiraswasta
Alamat :
Sukamanah talang padang lampung
Hub. dengan klien :
Kakak kandung
B. Keluhan
Utama
Klien mengeluh nyeri pada seluruh badan terutama kedua
kaki
C. Riwayat
Kesehatan Sekarang
Klien masuk ke RS PMI karena kecelakaan mobil yang
dikemudikannya bertabrakan dengan truk, menurut klien dirinya baru tersadar
setelah ada di RS PMI dan pada hari ini tanggal 28 Oktober 2005 klien akan
dilakukan tindakan pemasangan plat pada kedua kaki yang fraktur, pada
pengkajian data yang didapatkan : pada alis sebelah kanan terdapat luka yang
telah dibungkus verband, kedua kelopak mata tampak memar, pada pipi sebelah
kiri tampak eksoriasi, pada mulut sebelah kiri tampak luka telah dijahit 3
jahitan, pada dada tampak jejas, pada tangan kanan terpasang infus Asering,
pada telapak tangan tampak jejas, pada tangan kiri terpasang infus NaCl dan
terdapat jejas pada punggung tangan, pada kedua ektremitas bawah terpasang
bidai dengan dibalut verband dan os dipasang Dower catheter dan data subjektif
yang didapatkan klien mengeluh nyeri seluruh badan terutama kedua kaki dan
klien banyak bertanya tentang kondisi dirinya dan tindakan apa yang akan
dilakukan untuk dirinya
D. Data
Penunjang
Laboratorium : Tanggal
25 Oktober 2005
|
Nama Tindakan
|
Hasil
|
Nilai normal
|
Satuan
|
|
Hb
|
6,6
|
L=13-16, P=12-14
|
‘g/dL
|
|
Leuko
|
20200
|
4 – 10
|
ribu/uL
|
|
LED (ESR)
|
3
|
L=<10, P=<20
|
mm/1 jam
|
|
Trombo
|
16.3
|
150 - 450
|
Ribu/uL
|
|
hemtokrite
|
10
|
L=40-48, P=37-43
|
|
Laboratorium : Tanggal
26 Oktober 2005
|
Nama Tindakan
|
Hasil
|
Nilai normal
|
Satuan
|
|
Hb
|
8,1
|
L=13-16, P=12-14
|
‘g/dL
|
|
Leuko
|
11800
|
4 – 10
|
ribu/uL
|
|
hemtokrite
|
24
|
L=40-48, P=37-43
|
|
|
ureum
|
42
|
|
|
|
creatinin
|
1,6
|
|
|
Laboratorium : Tanggal
27 Oktober 2005
|
Nama Tindakan
|
Hasil
|
Nilai normal
|
Satuan
|
|
Hb
|
9.3
|
L=13-16, P=12-14
|
‘g/dL
|
Hasil
ct scan : Tanggal 26 Oktober 2005
§ Susp
Oedema serebri, faktur linear os frontal sinistra
Thorax
Foto : Tanggal
26 Oktober 2005
§ Tak
tampak ada kelainan
Foto
extremitas : Tanggal 26 Oktober 2005
§ Fraktur
Complite femur sinistra
§ Fraktur
1/3 distal os tibia dextra
§ Farktur
complite os tibia sinistra
§ Fraktur
metacarpal dextra
E. Program
Pengobatan dan Penatalaksanaan
Pengobatan tanggal 25
Oktober 2005 (pre of)
§ Oksigen 4 lt/menit
§ Rl 2000 ml/hari
§ Taxegram inj 2 X 1 gram (
jam 20.00 & jam 08.00 WIB)
§ Acran inj 3 X 1 amp ( jam
20.00 – 04.00 – 12.00 WIB)
§ Fepiram inj 4 X 3 gram (
jam 20.00 – 02.00 – 08.00 – 14.00 WIB)
§ Neolin inj 3 X 250 mg (
jam 20.00 – 04.00 – 12.00 WIB)
F. Laporan
pre operatif
1.
Pasien dari : Ruang
Kenanga datang di IBS jam 08.45 WIB
2.
Rencana
tindakan operasi : pemasangan plate pada multiple fraktur
3.
Tanda Vital :
Kesadaran :
Compos mentis
Tekanan darah :
130/90 mmhg
Nadi :
76 X/menit
Respirasi :
18 X/menit
Suhu :
36,4 oc
4.
Pemeriksaan Fisik (secara focus)
§
Pada
kepala tak teraba haematom atau luka robek
§
Alis
sebelah kiri terdapat luka robek sudah dijahit
§ Kedua
kelopak mata tampak memar
§ Bibir
sebelah kiri tampak luka sudah dihecting
§
Pipi sebelah kiri tampak luka
eksoriasi
§
Pada dada tampak jejas dan
terasa sakit
§
Pada abdoment tak ada jejas
atau keluhan sakit dan tampak tidak ada kelainan
§
Pada ekstremitas atas bagian
punggung tangan sebelah kanan tampak jejas dan sakit bila digerakan dan sebelah
kiri tak tampak ada jejas atau kelainan dan pergerakan bebas
§
Pada ekstremitas bawah
sebelah kiri terdapat fraktur femur dan
fraktur cruris dan disebelah kanan terdapat fraktur cruris
5.
Data psikologis
Klien tampak cemas dengan
kondisi yang dialaminya dan banyak bertanya tentang tindakan yang akan
dilakukan terhadap dirinya
6.
Cek persiapan operasi
§
Izin
operasi : sudah
§
Klisma
: sudah
§
Cukur
area operasi : belum
§
Puasa : sudah
§
Hasil
pemeriksaan : terlampir Ro femur
ant, Ro Cruris lat sin &
dext, CT scan dan lab. Darah terlampir
7.
Analisa data
|
Data
|
Penyebab
|
Masalah
|
|
DS:
-
Klien mengeluh nyeri pada
seluruh badan terutama kedua kaki
DO:
-
Pada
pemeriksaan fokus terdapat multiple fraktur dan injuri jaringan lain
-
Hasil
ct scan : Tanggal 26 Oktober 2005 : Susp Oedema serebri, fraktur linear os
frontal sinistra
-
Thorax
Foto : Tanggal 26 Oktober 2005 ; Tak
tampak ada kelainan
-
Foto
extremitas : Tanggal 26 Oktober 2005 ; fraktur Complite femur sinistra,
fraktur 1/3 distal os tibia dextra, fraktur complite os tibia sinistra
-
Tekanan
darah : 130/90 mmhg
-
Nadi
: 76 X/menit
-
Respirasi
: 18 X/menit
-
Suhu
: 36,4 oc
|
Nyeri
ñ
Cortex
cerebri
(Dipersefsikan)
ñ
Thalamus
ñ
Sumsum
tulang belakang
ñ
Reseptor
nyeri pada ujung syarap bebas
ñ
Keluar
mediator nyeri
ñ
Kerusakan integritas jaringan tulang dan sekitarnya
ñ
trauma
|
Nyeri
|
|
DS
:
-
klien
banyak bertanya tentang kondisi dirinya dan tindakan apa yang akan dilakukan
untuk dirinya
DO
:
-
Klien
tampak cemas dengan kondisi yang dialaminya dan banyak bertanya tentang
tindakan yang akan dilakukan terhadap dirinya
|
Cemas
ñ
kurangnya informasi yang didapat
ñ
Tindakan prosedur operasi
ñ
Kerusakan integritas jaringan tulang
dan sekitarnya
ñ
Trauma
|
Cemas
|
G. Laporan intra operatif
Mulai operasi jam :
09.00 WIB
Selesai jam : 13.15 WIB (pengkajian hanya
sampai jam 12.00WIB pengkaji tidak ikut sampai selesai operasi karena
keterbatasan waktu)
Jenis anesthesi :
General anesthesi
|
jam
|
TD(mmHg)
|
Nadi(X/mnt)
|
jam
|
TD(mmHg)
|
Nadi(X/mnt)
|
|
09.00
|
119/71
|
105
|
11.10
|
99/60
|
100
|
|
09.30
|
106/64
|
97
|
11.15
|
100/60
|
92
|
|
10.00
|
106/64
|
95
|
11.20
|
114/62
|
90
|
|
10.25
|
110/66
|
98
|
11.30
|
110/65
|
97
|
|
11.00
|
100/60
|
96
|
11.40
|
116/68
|
95
|
Tindakan yang dilakukan :
Pada jam 09.00
WIB pasien di general narkose dan dipasang ETT, kemudian dilakukan pencukuran
serta pembersihan area yang akan dilakukan tindakan, selanjutnya pada jam 09.20
WIB dilakukan insisi pada bagian lateral femur sinistra sampai terlihat tulang,
pendarahan di cauter dan disuction setelah tulang terlihat kemudian dilakukan
reposisi tulang, pada jam 09.45 WIB dilakukan pemasangan broad plate dengan 8
lubang pada fraktur femur bagian lateral dan pengeboran serta pemasangan screw
32 (4 buah), 34 (2 buah) dan 30 (1 buah) kemudian ditaburi antibiotik
kendacillin 2 gr dan dilakukan pemasangan drainage dengan slang infusset
kemudian dilakukan penjahitan dan ditutup. untuk urutan tindakan fraktur cruris
sinistra dan dextra prinsifnya hampir sama tetapi ada perbedaan, pada fraktur
cruris dextra karena bentuk fraktur crurisnya segmental maka bagian segmental
yang terlepas dari jaringan tulang dibuang, serta plate yang digunakan adalah
neuro plate 9 lubang (conselus) dan screw yang dipakai 40 (1buah), 22 (2 buah),
24 (1 buah), 32 (1 buah) dan 28 (2 buah) dan antibiotik yang digunakan hanya 1
gram, untuk fraktur cruris sinistra menggunakan neuro plate 7 lubang (conselus)
dan screw yang digunakan 26 (2 buah), 28 (1 buah), 30 ( 2 bauh) dan 24 (2
buah).
Pada tindakan
intra operatif klien terpasang infus asering 20 tts/menit pada tangan kiri dan
infus Haes streil 20 tts/menit selanjutnya pada jam 11.15 WIB asering diganti
dengan whole blood golongan B. pendarahan yang terjadi sekitar 400 cc. Karena
keterbatasan waktu Pengkaji tidak ikut sampai selesai
Analisa data
|
Data
|
Penyebab
|
Masalah
|
|
DO:
-
K/u
tidak sadar akibat anesthesi general dan pemasangan ETT
-
Sayatan
buatan dan pemasangan plate pada multiple fraktur
|
Risiko
tinggi terhadap injury internal
ñ
Perubahan
sensorik motorik
ñ
General
anesthesi
ñ
tindakan
prosedur operasi
|
Risiko tinggi
terhadap injury internal
|
|
DO:
-
K/u
tidak sadar akibat anesthesi general dan pemasangan ETT
-
Sayatan
buatan dan pemasangan plate pada multiple fraktur
|
Risiko
tinggi terhadap infeksi
ñ
Luka invasif dan pemasangan fiksasi internal
ñ
tindakan
prosedur operasi
|
Risiko tinggi
terhadap infeksi
|
H. Laporan post operatif
Karena keterbatasan waktu tidak dapat dilakukan
I. Diagnose keperawatan
1.
Nyeri akut b.d terputusnya kontuinitas fragmen tulang
2. Gangguan
rasa aman cemas ringan b.d kurang informasi tentang proses operasi
3. Risiko
tinggi terhadap injury internal b.d perubahan sensorik motorik dampak dari
general anesthesi
4. Risiko
tinggi terhadap infeksi b.d dampak sekunder luka invasif dan pemasangan fiksasi
internal
Tidak ada komentar:
Posting Komentar